会
議
録
会議の名称 平成28年度第３回つくば市在宅医療・介護連携推進協議会
開催日時 平成28年12月21日 開会18：30 閉会20：30
開催場所 本庁舎２階 201会議室
事務局（担当課） 地域包括支援課
委員 飯岡会長，田宮副会長，斎藤委員，野堀委員，下村委員，
出 加園委員，久保谷委員，中川委員，山本委員，宮本委員，
席 大塚委員，石川委員，中山委員
者 その他
事務局 山田課長，根本補佐，板倉係長，風見保健師，市川主任，
竹内保健師，塚本
公開・非公開の別 ■公開 □非公開 □一部公開 傍聴者数 ６名
非公開の場合はそ の理由
議題 各実務部会の進捗状況について
意識調査結果から見える課題について（医師・歯科医師・訪 問看護師・ケアマネジャー）
会議録署名人 確定年月日 平成 年 月 日
＜審議内容＞
①かかりつけ医について
・茎 崎 地区 の 市 民は ， な ぜか かり つけ 医が 診療所 で はなく ，病 院な のか ，理 由 はなぜか。
・茎 崎 地区 の 民 生委 員 か ら， この 地域 は新 しい住 宅 地が多 く， 特に 高齢 者の 二 人暮らしの方が非常に多い，そのため地元の医療機関をあまり知らない。 また，茎崎の中心に大きい病院があり，受診しやすい傾向があると聞いている。 ・茎 崎圏 域は 年齢 構成 が他に 比べ て60歳 代が 多い 。60歳代 は病 院を かか りつ け 医に し てい る 方 が多 い の で， 地区 の特 性な のかは ク ロス集 計で ，も う少 し詳 し くみないとわからないのではないか。
・今 後 ，在 宅 医 療を 進 め るた めに は， 病院 の医師 が 主治医 では なく ，ど のよ う に診療所，近くのかかりつけ医と連携をとるかを考える必要がある。
・診 療 所や ク リ ニッ ク と ，実 際に 訪問 診療 をされ て いる医 師と と病 院の 医師 と の連携は必要である。
・つくば市は,大きい病院が多いので，病院の医師と実際に訪問診療を行ってい る医 師 とで ， つ くば 市 の 在宅 医療 を検 討す る場（ 病 院連絡 会） のよ うな もの を 作り，意見交換会を行う必要があるのではないか。
・ 病 院 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー は ， 患 者 が 在 宅 に 帰 る 時 に 「 か か り つ け 医 い ま す か？」と必ず伺うようにしているが「何かあったらまた救急車で来るからいい」 と答える方も多い。
・「かかりつけ医」が病院であっても，診療所であっても，よりどころになって いる の であ れ ば ，地 域 の 住民 が， 安心 して 暮らせ る という 意味 で良 いこ とで あ る。
≪まとめ≫
な）
2.緊 急 時な ど に大き な病 院に 入院 をし ，そ のまま か かりつ け医 にな って しま う 傾向がある
3.茎 崎 地区 は ，地域 のコ ミュ ニテ ィが ある ので， お 互い乗 り合 いで 大き な病 院 に通院しているため，かかりつけ医が病院の医師になっていることが多い 4.茎崎地区は，大きな病院も多い（つくば双愛，牛久愛和，つくばセントラル， 茎崎 ア オイ 病 院 ）こ と も あり ，病 院医 師が 主治医 と 答える ケー スが 多い ので は ないかと考えられる
②在宅で医療の認知度について
・在 宅 医療 や 介 護保 険 制 度を 使っ たこ とが ある， ま たは入 院し たこ とが ある 方 は， そ れな り の 知識 を 身 に付 けて いる 方が 多い。 し かし， 身近 にそ うい う方 が いな い と， あ ま り関 心 を 持た ない 傾向 があ る。そ の ため， 市民 の健 康教 室や イ ベン ト の時 な ど に在 宅 医 療や 介護 保険 制度 などを 理 解して いた だけ るよ うに ， 啓発をすると良い。
・市 と して ， 市 民に 対 し て全 圏域 を網 羅す るよう な 市民向 けの 在宅 医療 につ い ての啓発活動を早急に企画すべきではないか。
市→ 普 及啓 発 に関 し ては， みな さんに 協力 をいた だい て簡単 な出 前講座 を実 施して い
けた ら と考 え てい る 。また ，今 年度市 民向 けに在 宅医 療と介 護の パンフ レッ トを作 成
しています。
・在 宅 医療 は ， もう 少 し 敷居 が低 いも ので あると い う認識 を市 民に 周知 して い かなくてはいけない。金額的なことも含めて周知していく必要がある。
極的 に 参加 し て ，今 後 の 医療 等に つい ての アドバ イ スを送 るこ とは ，非 常に 大 事な こ とで あ る 。こ れ か らは ，我 々医 師も 反省し な いとい けな いし ，今 後， 意 識していきたいと感じた。
・相 談 内容 が ， 病気 そ の もの は医 師へ の相 談で良 い が，そ れ以 外の 相談 等は 市 に担ってほしい。
市→ 今 現在 ， そう い う役割 を担 ってい るの は地域 包括 支援課 です 。相談 業務 を社会 福
祉士 ， 保健 師が あたっ てい ます。 また ，市内 には10か 所の在 宅介 護支援 セン ターを 設
けて お り， 連 携を し ながら 広域 的に相 談業 務を行 って います 。必 要があ れば 病院へ 連
絡を し たり ， 介護 保 険制度 につ ないだ り， また見 守り が必要 な方 には， 民生 委員と も
協力 を しな が ら見 守 りを行 って います 。ア ンケー トの 結果で ，認 知度が まだ まだ高 い
とは言えないので，認知度を上げることを，今後検討していきたいと考えています。
≪まとめ≫
1.身 近 に在 宅 医療や 介護 を受 ける 人が いな いと， 関 心がな いの で健 康教 室や イ ベントの際にPRをしたほうがよい
2.全市民向けのPR活動が必要である
3退院時カンファレンスに医師が入る必要がある
③高齢期に自分が過ごしたい場所について
・医 療 や介 護 が 必要 と な った 場合 ，在 宅医 療や介 護 のこと がわ かっ て， 生活 が イメージ出来ると，もう少し在宅を希望する方が増えるのではないか。
・家 族 がい る と ，今 の 介 護保 険制 度で は利 用が難 し いサー ビス （制 度以 外の サ ービ ス ）を ， つ くば 市 で は利 用出 来る とい った「 つ くば市 版」 サー ビス は作 れ ないか。
④高齢期に家族に過ごしてもらいたい場所について
てい る 。例 え ば ，ご 自 宅 で介 護す る方 がい たら仕 事 を辞め なく ては いけ ない と いった問題も出てくる。仕事を続けられるような体制が必要ではないか。
⑤自宅での療養生活の希望とその可能性について
・家 族 に迷 惑 を かけ た く ない とい うの は誰 もが思 う ことで ある 。し かし ，人 の 世話にならないで亡くなることは，無理なことでもある。
⑥看取りについて
・市 で 看取 ら れ る側 ， 看 取る 側の 両方 に， 看取り に ついて の普 及啓 発を して 欲 しい。
・看 取 りに つ い て， 市 が 作成 して いる 在宅 医療と 介 護のマ ップ に， どこ の施 設 で看 取 りま で や って い る か， 訪問 診療 で看 取りま で してく れる 先生 ，医 師な ど の情報も掲載し欲しい。
市→ 在 宅医 療 と介 護 のマッ プに は，看 取り までし てい ただけ る医 療機関 を掲 載して あ
ります。
⑦自宅での療養生活で受けたいサービスについて
・介 護 保険 サ ー ビス に 含 まれ ない ，家 の回 りのこ と ，見守 り， 話し 相手 など は 本当 に 必要 な サ ービ ス な ので ，こ れか ら介 護保険 以 外のサ ービ スを どの よう に 提供していくかが課題である。
・退 院 支援 を 行 って い て ，患 者さ んや 家族 の方か ら は，話 し相 手， 身の 回り ， 家の 回 りの こ と など を 気 にす る様 子は あま りない 。 退院後 の家 での 生活 が具 体 的に 想 像が つ か ない ん だ ろう と思 う。 これ からは ， 伝える 側が もう 少し 意識 し て伝えていけるとよいのではなかと思う。
市→ 自 宅で の 療養 生 活で受 けた いサー ビス として ，配 食サー ビス ，家の 回り のこと ，
Ｏ法 人 やボ ラ ンテ ィ アなど で， お互い 助け 合うサ ービ スを検 討し ていき たい と考え て
いる 。 茎崎 地 区・ 桜 地区の 一部 でその よう な活動 があ るので ，そ ういう とこ ろを参 考
に検討をしていきたい。
≪まとめ≫
1.在 宅 での 医 療や介 護の イメ ージ がつ きに くいの で ，実際 に在 宅医 療を 行っ て いる医師の話を聞くと理解しやすいのではないか
2.現行の介護サービス制度では利用できないサービスの創出があるとよい 3.独 居 高齢 者 の身元 引受 人が いな いと サー ビス提 供 や施設 入所 時に 困る こと が ある
4.グループホームなどでの看取りは，介護職ばかりの場合は躊躇してしまう 5.サ ー ビス 利 用の切 り替 えが うま くい かな いと， 入 院が２ ～３ 日長 くな り， 退 院しても在宅生活が難しくなる
6.子 育 て年 齢 が高く なっ てお り， 親の 介護 と子育 て が同時 期に なっ てし まっ て いる
⑧在宅療養支援病院・在宅療養支援診療所の認知度について
・在 宅 療養 支 援 病院 や 在 宅療 養支 援診 療所 のこと は ，病院 の職 員で さえ も知 ら ない と 思う 。 ま た， 訪 問 看護 ステ ーシ ョン を使い た いと考 えて いて も， 実際 ど こにあるか知らないという答えが多いので，周知が必要であると感じた。 ・在 宅 医療 ・ 介 護連 携 推 進事 業を 進め よう と思っ て も，根 本的 なも のが わか っ てないと進まないのではないか。
≪まとめ≫
1.在 宅 支援 病 院・在 宅療 養支 援診 療所 ・訪 問看護 ス テーシ ョン の認 知度 が低 い ため，周知していく必要がある
・リハビリについては，病院に入院をした早期からやらなくてはいけない。 リハ ビ リに よ り 在宅 で 生 活で きる 体の 状態 になっ て いない ため ，自 宅復 帰で き ない方がいる。
・本人ができる動作を急性期，回復期，老健施設などで訓練が行われていない。 ・在宅の日常生活療養の中でも重症化予防，介護予防を行わなくてはならない。 そのようなことを行わないと，入退院の繰り返しになってしまう。
・急 性 期か ら 在 宅に か け てリ ハの 専門 職が 関わる よ うなシ ステ ムを 作れ ない か と考えている。
・市 町 村事 業 と して 色 々 な場 所に セラ ピス トを派 遣 して， あま り手 数を かけ ず に，少しでも自分で出来ることは自分でするようにしなくてはならない。 ・何 か あっ た と き， す ぐ にリ ハビ リテ ーシ ョンが 入 れるよ うな 仕組 みが 必要 で はないか。
・在 宅 診療 や 介 護利 用 者 ので 見守 れて いる 典型モ デ ルを市 民に アピ ール して ， 市民の意識を変えていく取り組みが必要であると思う。
≪まとめ≫
１.病院から退院をする時には，日常生活でのリハビリテーションや生活環境を 整えていくことが必要である
２.要介護認定が高くても，医療や介護を使いながら在宅生活ができる事例を市 民に啓発をする必要がある
2.何かあった時に，すぐ入っていけるリハビリテーションが必要である
⑩健康・医療で悩んだ際の相談相手について
・相談しやすい環境や窓口を病院や市が作っていかなくてはならないと思う。 ・子 育 てと 介 護 が同 時 期 にな って いる 家庭 もある の で，学 校と 連携 する 必要 も あるのではないかと思う。
認知度がまだ低いため，今後も出前講座などの啓発活動が必要だと思う。
⑪市救急医療情報便ツクツク見守り隊の認知度（社会福祉課）
・医療関係の人でも知らないので，市民の方はもっと知らないと思う。
⑫つくば市の医療や介護体制への市民の見解について
・市 民 の方 は ， 医療 や 介 護に つい ての シス テムや 制 度を知 らな いこ とが この 調 査でわかった。
・地 域 包括 支 援 課に 相 談 して もい いと 思う が，地 区 （地域 ）で 相談 が自 由に で きる場所があると，より理解してもらえるのではないかと思う。
・市 の 方か ら 地 区（ 地 域 ）に 行っ て， 説明 会を開 催 するこ とで ，よ り在 宅医 療 などの理解が深まると思う。
≪まとめ≫
.地区単位での説明会などが必要ではないか
⑬その他の意見
（1）会議前に「議会で推進協議会の委員に在宅医療の分かる医師 を入れた方 がよい」という一般質問があったことを一部委員と話していた。
久保谷委員から「現場が分かる委員を入れるべきと思うがどうか。」という意見 が出された。
飯岡 会 長か ら ， 委員 に 意 見を 求め た。 会長 は「医 師 会とし ては 在宅 医療 のこ と は， 在 宅医 療 に 取り 組 ん でい て， 意見 もし っかり 言 える在 宅ケ ア委 員会 の委 員 長である成島先生が中心となり主にまとめている」
「推 進 協議 会 は ，木 で 例 えれ ば幹 や大 きな 枝（方 針 等）を 決め （最 初か ら小 枝 や葉っぱを考えるのではなく），その先どういう施策（形）で事業を整備進展さ せて い くか は ， 実務 部 会 の体 制整 備部 会や 意見交 換 部会で 考え ，推 進協 議会 で 協議検討し，現場で反映させていく形でいいのではないかと考える。」という考 えを述べる。
再度 ， 委員 に 意 見を 求 め るが ，加 園委 員か らは「 私 は，そ うい うふ うに （会 長 が言うように）今後独自のサービス（体制）を決めていけばいいと思う。」との 意見があった。
提案 し た久 保 谷 委員 か ら 「こ れか らは ，自 分たち が 現場の 代表 とし て， 現場 の 声を聞き協議会に届け，施策を進められるよう活動をしていきたいと思う。」と いう意見が出され終結。
（2 ）加 園 委員 から ，「 高齢者 福祉 推進 会議 に田宮 委 員と出 席し てい るが ，普 及 啓発 が でき て い ない と い う意 見が いつ も出 る。自 分 は市は 頑張 って ，十 分に 啓 発は し てい る と 思う が ， 市民 がそ れ（ 啓発 資料） を 見ず， 市民 にど うや った ら 認知 さ せら れ る かが 課 題 と考 える 。高 齢者 福祉推 進 会議で 検討 して いる が， 何 も解決できていない。」という意見があった。
田宮委員からは，「見やすくて分かりやすいパンフレットを作ろうという話は出 たが，何も進んでいない。どこまでやれるか分からない。」という意見があった。 加園 委 員は ， そ れを 受 け て「 今後 は， 医療 や介護 に 関して は， 地域 包括 支援 課 だけでなく，高齢福祉課なども関わってはどうか」という意見が出た。
飯岡 委 員か ら 「 市の 組 織 の問 題も ある と思 うので ， 市も組 織体 制に つい て考 え てほしい。」
飯岡 委 員か ら ， 在宅 医 療 や介 護の 問題 は， １人の 医 師では 解決 でき ない 。周 り の人 た ちの 活 躍 がな い と 解決 でき ない 問題 である 。 そのよ うな 周り の， みん な の意見を取入れながら，少しずつ解決できればと思う。
今後の方向性・まとめ
・今 回 は市 民 の アン ケ ー ト結 果の 確認 及び アンケ ー トから 見え てく る課 題に つ いて 協 議し て い ただ き ま した 。こ れか ら皆 で市民 や 医師， ケア マネ ，訪 問看 護 師ア ン ケー ト か ら課 題 を 明確 にし ，そ の課 題解決 に 向けた 対応 策等 を検 討し て 行こ う と考 え て おり ， 次 回か らも う少 し掘 り下げ て 検討し てい きた いと 思い ま す。
4 報告事項
各部会活動報告（資料2）に沿って報告 ≪体制整備部会≫
市民健康講座
日 時 平成29年2月4日 午後2時から 場 所 イーアスホール
テーマ 「認知症になっても住み慣れた地域で暮らしていくために」 講 師 成島クリニック 成島先生，
法テラス 倉部弁護士
内 容 成島 先 生 には 認知 症関 係の 講演・ 倉 部弁護 士か らは 成年 後見 制 度についてのご説明と講演をしていただく
≪意見交換部会≫ 第2回意見交換会
テーマ 介護の現状と課題，意識調査の結果を踏まえて 講 師 在宅医療・介護連携協議会委員 田宮先生 内 容 講話とグループワーク
テーマ「つくば市の多職種連携のあり方について考えよう」 退院の支援，日常の療養支援，急変時対応，看取りの4つのテ ー マを も と に実 際に 医療 で， 介護の 現 場に携 わっ てい る多 職種 の 方に 現 場 の声 とし て意 見を 出し合 っ てもら い， 課題 を抽 出す る と共 に 今 後ど のよ うに 連携 が必要 な のかど うす れば より 良い 連携ができるのかを検討します
≪研修部会≫
地域リーダー研修会
日 時 平成28年12月11日（日）午前9:30～午後4：00 テーマ だれでもできる，簡単栄養評価＆食事作りの工夫 講 師 高木歯科 髙木先生
メディカルセンターの管理栄養士 秋野先生 参加者 申し込み45名中 参加は42名
職種 は7職 種（ケ アマ ネジ ャー が18名 ，歯科 衛生 士6名 ，歯 科先 生5名，介護福祉士5名，看護師2名 など）
参加者の感想
・ い ろん な 体 験を しま した ので 体験を す ること でお 年寄 りの 気持 ち がわかりました
・ 利 用者 さ ん に今 まで 進め てい たけれ ど 実際試 した のは 今回 の研 修 が初めてだったとか麻痺がある方の実習がとても良かった
・ と ても い ろ んな 体験 をす るこ とは良 い 研修だ なと 思い まし た。 人 数 も多 す ぎ ない とい うこ とも じっく り とでき て良 かっ たな と皆 さ んから好評でした。
